На предметы стала фиксировать взгляд с 1 месяца, держать голову с 2 месяцев, узнавать мать с 3 месяцев, сидеть с 8 месяцев, стоять с 11 месяцев. Гуление появилось с 3 месяцев, первые слоги стала произносить с 6 месяцев, первые слова стала говорить с 1 года, первые предложения стала составлять с 2 лет. Динамику нарастания массы и роста по месяцам мама не помнит. Прорезование зубов происходило в срок.В настоящее время вес девочки 22 кг, рост 120 см. Ребенок активен, общителен, любознателен. Ребенок посещает детский сад с 3 лет. К другим детям относится доброжелательно.
Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: физическое развитие выше среднего, гармоничное. Психомоторное развитие соответствовало возрасту ребенка на всех этапах развития.Сведения о профилактических прививках:
БЦЖ сделана ребенку в роддоме на 4-ый день. Остальные профилактические прививки в соответствии с прививочным календарем. Побочных реакций на вакцинацию не было.
Заключение: Прививки проведены по календарю. Пробы на туберкулез отрицательные
Перенесенные заболевания: Болеет ОРВИ 5-7 раза в год, в 5 лет переболела ветряной оспой. В июне 2012 г. - пневмония, в августе был рецидив. С сентября 2012 г по 10 октября несколько перенесенных ОРВИ.
Аллергических реакций на лекарственные препараты не наблюдалось. Гемотрансфузии не проводились. Эпидемический анамнез не отягощен.
Жилищно-бытовые условия: Семья живет двухкомнатной квартире, площадью 42 кв.м., центрального отопления, хорошей вентиляции, умеренной влажности. В квартире проживают: двое взрослых и ребенок. За девочкой ухаживает мама. Ребенок имеет отдельную кровать и обеспечен всем необходимым бельем и игрушками. Купания и прогулки регулярные. Режим дня соблюдает, дневной сон 1-1,5 часа. Уровень культуры семьи средний.
Генеалогический анамнез
Настоящее состояние больного (status praesens)
Общее состояние ребенка удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение ребенка спокойное.
Кожа чистая, бледная, умеренной влажности. Сыпные элементы, шелушение, пигментации, острие, рубцы - отсутствуют. Волосяной покров на голове выражен умеренно, волосы мягкие, участков облысения не выявлено.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно. Тургор тканей сохранен, пастозность, отёки - отсутствуют.
При осмотре лимфатических узлов пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые. Размеры около 0,5 см. Подчелюстные-одиночные, подмышечные и паховые - 3-4 в одном участке. Лимфатические узлы подвижные, не спаянные, эластичные, безболезненные.
При осмотре костно-суставной и мышечной систем:
Костный скелет развит соответственно возрасту, пропорциональный, симметричный. Форма головы округлая, выбуханий и западений не выявлено, роднички закрыты, патологии костных швов не выявленно.
Грудная клетка цилиндрической формы, «рахитические чётки» отсутствуют, грудная клетка резистентная, выпячиваний и западений межреберных промежутков не выявлено, безболезненна при пальпации.
Конечности пропорциональные, движение в суставах в полном объёме, безболезненное.
Развитее и тонус мышц умеренные, соответствуют возрасту.
Физическое развитее:
Рост 120 см.
Развитее выше среднего, гармоничное.
Признаки поражения нервной системы не выявлены. Интеллект развит соответственно возрасту.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре область сердца не изменена, видимая пульсация сонных артерий «пляска каротид» - отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Площадь 1х1 см. умеренной силы. АД 105 и 67. Пульс 92 уд/ мин, ритмичный, нормального напряжения, умеренного наполнения, симметричный на обеих конечностях.
При перкуссии границы относительной сердечной тупости:
Верхняя: 2- межреберье.
Правая: на 2 см. кнутри от пр. парастернальной линии.
Левая: 1 см кнаружи от лев. Срединно-ключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Верхняя: 3-е ребро.
Правая: по левой стернальной линии.
Левая: по левой срединно-ключичной линии.
При аускультации: Тоны ясные, ритмичные в 5-ти точках аускультации, в точке Боткина-Эрба и на верхушке сердца выслушивается умеренный систолический шум.
Дыхательная система. Носовое дыхание свободное, отделяемого из носа нет. Тип дыхания грудной. Тембр голоса высокий. ЧДД 21 в мин. Одышка отсутствует, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, западений межреберных промежутков нет. Кашель не отмечается.
При пальпации грудная клетка резистентная, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Отёчности мягких тканей грудной клетки не выявлено.
При сравнительной перкуссии ясный легочный звук над симметричными участками грудной клетки.
При топографической перкуссии определены границы лёгких:
Нижняя граница лёгких
По срединно-ключичной линии: Справа-6 ребро
По передней подмышечной линии: справа- 7 ребро, слева 7 ребро
По средней подмышечной линии: справа - 8 ребро, слева- 8 ребро
По задней подмышечной линии: справа- 9 ребро, слева-9 ребро
По лопаточной линии: справа-10 ребро, слева-10 ребро
По паравертебральной линии: на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка.
При перкуссии внутригрудных лимфатических узлов патологических симптомов (Кораньи, Аркавина, чаши Философа) не выявленно.
При аускультации дыхание жесткое, хрипы отсутствуют.
Пищеварительная система.
При осмотре слизистые полости рта розовые, чистые, язык слегка обложен белым налётом, отмечается умеренная гипертрофия миндалин, кровоточивость десен, кариозный налёт на зубах - отсутствуют. При осмотре живот нормальных размеров и формы, симметричный, расширения вен стенки живота не выявлено.
При поверхностной пальпации: брюшная стенка мягкая, не напряжена, безболезненна, грыжевых выпячиваний и расхождений прямых мышц живота не выявлено.
При глубокой пальпации: сигмовидная кишка безболезненная, поверхность её гладкая, ширина 1,5 см., мягкая подвижная. Слепая кишка безболезненная ширина 3 см., поверхность гладкая. Поперечно-ободочная кишка на уровне пупка, безболезненная, мягкая.
При пальпации печени: печень не выступает за край реберной дуги, безболезненная, мягкая, край острый.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Патологических симптомов поражения желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря- не выявлено.
При перкуссии печени определенны размеры:
1-й 9 см. 2-й 7 см. 3-й 6 см.
Наличие свободной жидкости в брюшной полоти не выявлено.
Стул оформленный, без патологических примесей и крови.
Мочевыделительная система. При осмотре изменений области почек не выявлено. Отёки, расчесы, кровоизлияния асимметрия почек отсутствуют.
При пальпации почки не пальпируются, в мочеточниковых точках и в болевых зонах почек болей не отмечалось. Мочевой пузырь не выпячивает над лоном.
Мочеиспускание свободное. Расстройств мочеиспускания не отмечено. Частота мочеиспусканий 7 раз в сутки.
Эндокринная система. Наличие расстройств роста не выявлено. При пальпации щитовидной железы поверхность гладкая, консистенция мягкая, безболезненная. Глазные симптомы отрицательные.
Половое развитее m1 p1
Всем мама и папам очень хочется, чтобы их детки росли здоровыми.
Чтобы позаботиться о здоровье малышей, родители с самого первого дня жизни своих крошек сотрудничают со знающими и опытными докторами, которые внимательно следят за развитием детей, а также лечат их, если случаются болезни.
Сегодня мы узнаем с вами, что такое анамнез , для чего он нужен, какова его роль в оценке развития ребенка ?
Что такое анамнез?
Анамнез - это набор сведений, которые получает доктор во время медицинского обследования с помощью опроса пациента или его родственников.
Ирина Колпакова, врач-педиатр, гомеопат - Гомеопатический центр им. Демьяна Попова: « Анамнез - это история. Существуют разные анамнезы: анамнез жизни, анамнез болезни, семейный анамнез, аллергологический анамнез и другие. Для врача важны все эти виды анамнезов, независимо от возраста пациента».
Роль анамнеза в оценке развития ребенка
Анамнез очень важен не только для постановки диагноза в случае, если приключается какая-либо болезнь, но также и в оценке развития ребенка .
Ирина Колпакова, врач-педиатр, гомеопат - Гомеопатический центр им. Демьяна Попова рассказывает: « Знание анамнеза ребёнка до года, предполагает: изучение здоровья родителей ребёнка, как протекала беременность, роды, кормила ли мать ребёнка грудью, чем и как малыш болел до года, чем лечился, есть ли аллергические заболевания и прочее. Вся эта информация даёт врачу возможность правильно поставить диагноз и назначить лечение, проводить профилактику возможных заболеваний, давать рекомендации родителям, чтобы не допустить развития семейных болезней и т.д.».
Как уже упоминал наш эксперт, существует огромное количество разнообразных анамнезов, к тому или иному обращаются в зависимости от ситуации. Например, если у ребенка возникла аллергия, то ваш врач обязательно спросит у вас, были ли аллергии у вас, у вашего мужа, у братьев-сестер ребенка, у его бабушек и дедушек, были ли в роду у кого-нибудь тяжелые заболевания, связанные с аллергическими реакциями. Вся эта информация даст врачу почву для постановки наиболее точного диагноза и назначения максимального правильного лечения.
В нашей статье мы рассмотрим три вида анамнезов, которые охватывают несколько сфер жизни человека и дают возможность специалистам судить о правильном или патологическом развитии ребенка. Среди прочих видов анамнезов различают биологический, социальный и генеалогический.
Биологический анамнез
Каждая мамаучаствовала в сборе информации для биологического анамнеза своего будущего ребенка. Помните, когда вы , вы заполняли огромную анкету, в которой указывали данные о своем здоровье, рост, вес, оперативные вмешательства, перенесенные болезни и так далее, также в эту анкету вы вносили информацию о здоровье мужа и других родственниках. Все это и не только составляет биологический анамнез. Также картину этого вида анамнеза дополняет информация о том. как прошла беременность, роды, как развивался ребенок в первые месяцы жизни, чем болел, как лечили, пил ли грудное молоко и многое другое.
Мама- Оксана, рассказывает: «У бабушки моего мужа была шизофрения, конечно, заполняя анкету во время постановки на учет по беременности, я об этом написала. Наша девочка родилась здоровой, из-за этой моей записи, ее каждый месяц направляли на осмотр к неврологу, а в возрасте 2 лет направили даже к психиатру, потом еще до 6 лет мы несколько раз посещали невролога и психиатра. Дочка оказалась здоровой. Но психиатр нам сказал: будьте очень внимательны к ней в подростковом возрасте, если заметите что-то странное, хоть что-нибудь, быстро бегите к врачу, не ждите, когда станет совсем плохо».
Информация биологического анамнеза дает возможность врачу наиболее точно оценивать развитие малыша. Например, если вы в детстве страдали аллергиями, то врачу будет понятно, почему аллергия также возникла и у вашего ребенка. И другой пример, если мама и папа у ребенка невысокого роста, то вполне естественно, что малыш будет ниже своих сверстников, и причиной этому будет не страшное заболевание, а простая наследственность.
Социальный анамнез
Социальный анамнез представляет собой совокупность данных об образовании родителей, их месте и условиях работы, а также данные о месте и условиях жизни и другие данные, необходимые медицинскому работнику в той или иной ситуации.
Этот вид анамнеза дает возможность оценить развитие ребенка, не отрываясь от контекста жизни семьи, в которой растет малыш.
.jpg)
1) Генеалогический анамнез оценивается по данным всех хронических, наследственных, врождённых заболеваний со стороны матери и отца ребёнка (в трёх - четырёх поколениях по вертикали – до бабушек и дедушек или прабабушек и прадедушек, если возможно; по горизонтали – до братьев и сестёр) и составляется родословная. При составлении родословной все родственники одного поколения размещаются на одной горизонтали: 1) пробанд, его родные братья и сёстры, двоюродные братья и сёстры; 2) родители пробанда, его дяди и тёти; 3) поколение дедов и бабок пробанда по линии матери и отца; 4) поколение прадедов и прабабок пробанда по линии матери и отца.
Задача исследования генеалогического анамнеза – выявить ведущую семейную патологию с целью профилактики её у ребёнка.
| Особенности онтогенеза, определяемые по данным генеалогического, биологического и социального анамнезов | | З Д О Р О В Ь Е Р Е Б Ё Н К А | ||||||||||||||||||||
| Уровень физического развития и степень его гармоничности | ||||||||||||||||||||||
| Уровень нервно-психического развития и степень его гармоничности | ||||||||||||||||||||||
| Уровень резистентности организма | ||||||||||||||||||||||
| Функциональное состояние организма | ||||||||||||||||||||||
| Наличие хронических заболеваний и врождённых пороков развития |
Рис. 1. Критерии оценки здоровья детей
Для оценки родословной семьи используют показатель, называемый индексом отягощённости (ИО) наследственного анамнеза, или генеалогический индекс, который определяется по формуле:
Общее число заболеваний на всех родственников (о которых есть сведения о заболеваниях, исключая пробанда)
Общее число родственников (о которых есть сведения о заболеваниях, исключая пробанда)
При генеалогическом индексе 0-0,2 отягощённость генеалогического аннамнеза оценивается как низкая, 0,3-0,5 – умеренная, 0,6-0,8 – выраженная, выше 0,8 – высокая. В целом, при показателе выше 0,7 можно говорить об отягощённости наследственного анамнеза.
2) Биологический анамнез включает в себя сведения об антенатальном (отдельно о течении I и II половин беременности), интранатальном, раннем неонатальном и постнатальном периодах развития ребенка.
Для учёта группы риска беременной и косвенного прогнозирования здоровья ребёнка целесообразно использовать приложение к приказу МЗ СССР 430 от 22.04.81 г., (табл. 1).
К группе беременных высокого риска относят женщин с суммарной оценкой вредных пренатальных факторов выше 9 баллов; среднего риска – 5-9 баллов; низкого риска – до 4 баллов.
Степень отягощённости биологического анамнеза ребёнка оценивают по наличию факторов риска в каждом из перечисленных периодов онтогенеза. При наличии одного и более факторов риска в каждом из 5-6 периодов онтогенеза следует говорить о высокой отягощенности биологического анамнеза, в 3-4 периодах - о выраженной отягощенности, в 2 периодах - об умеренной отягощенности, в 1 периоде - о низкой отягощенности. Если факторы риска отсутствуют, то биологический анамнез считается неотягощенным.
О степени неблагополучия в период внутриутробного развития косвенно можно судить по уровню стигматизации. В зависимости от силы повреждающих факторов дисэмбриогенез может выражаться в грубых пороках развития или стигмах дисэмбриогенеза - малых аномалиях развития, не приводящих к органическим или функциональным нарушениям определенного органа (табл. 2). В норме может быть 5-7 стигм. Превышение порока стигматизации может рассматриваться как фактор риска eщё не проявившейся патологии. При наличии не более 7 стигм уровень стигматизации считается низким, при наличии 10 – умеренным, 11-15 – выраженным, более 15 - высоким.
3) Социальный анамнез характеризуют материально-бытовые условия, особенности трудовой деятельности родителей, полнота семьи, образовательный уровень родителей и др.
Основными параметрами социального анамнеза являются:
1) полнота семьи;
2) возраст родителей (в т.ч. несовершеннолетние беременные и матери);
3) образование и профессия;
4) психологический микроклимат в семье по отношению к ребёнку;
5) наличие или отсутствие в семье вредных привычек и асоциальных форм поведения;
6) жилищно-бытовые условия;
7) материальная обеспеченность;
8) санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка.
Они могут использоваться для выделения социально неблагополучных семей и детей групп социального риска.
Наличие 1 и более факторов в каждом из 7-8 перечисленных параметров анамнеза, а также наличие только одного из таких факторов, как отказ от ребенка, лишение родительских прав, ребенок-подкидыш, постоянное избиение ребенка родителями, отсутствие у семьи постоянного места жительства свидетельствуют о высокой отягощенности социального анамнеза; присутствие 1 и более факторов риска в 5-6 параметрах - о выраженной отягощенности; в 3-4 параметрах – об умеренной отягощённости; в 1-2 параметрах - о низкой отягощенности (за исключением факторов риска, перечисленных в оценке высокой отягощённости).
1.1. Составление родословной семьи с числом поколений не менее 3, отражающей наличие или отсутствие наследственных заболеваний;
1.2. Определение общей отягощенности анамнеза с подсчетом индекса отягощенности:
Индекс более 0,7 свидетельствует об отягощенности анамнеза.
1.3. Определение направленности отягощения генеалогического анамнеза с подсчетом индекса отягощенности по нозологической группе:
Индекс более 0,4 свидетельствует об отягощенности анамнеза по данной нозологической группе.
Оценка: 1) генеалогический анамнез отягощен;
2) генеалогический анамнез не отягощен.
2. Оценка биологического анамнеза .
Таблица 3.1.
Условия, характеризующие биологический анамнез
| Условия | Перечень неблагоприятных факторов |
| Особенности антенатального периода | Токсикозы 1-й и 2-й половины беременности, угроза выкидыша, внутриутробная гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания матери, профессиональные вредности родителей, хирургические вмешательства во время беременности, вирусные заболевания матери во время беременности |
| Особенности интранатального и постнатального периодов | Длительные или стремительные роды, кесарево сечение, асфиксия, родовая травма, недоношенность, гемолитическая болезнь, острые инфекционные или неинфекционные заболевания |
| Воздействия, ухудшающие здоровье в последующем | Повторные острые заболевания любой этиологии, ранний перевод на искусственное вскармливание |
Оценка : 1. Биологический анамнез благополучный;
2. Биологический анамнез неблагополучный
3. Оценка социального анамнеза .
Таблица 3.2.
Параметры социального анамнеза
| Параметры | Крайний вариант благополучия |
| Характеристика полноты семьи | Есть ли отец, мать и ближайшие родственники |
| Образовательный уровень семьи | Средне специальное образование (техникум, ПТУ) |
| Психологический климат семьи | 1) Отношение к ребенку ровное, ласковое, дружелюбное, ребенок желанный; 2) Отношения между родителями дружелюбные; 3) Нет вредных привычек |
| Жилищно-бытовые условия | Наличие у семьи отдельной квартиры с площадью не менее 6м 2 на человека |
| Материальная обеспеченность семьи | 60% от минимального потребительского бюджета семьи из 4 человек |
| Уровень санитарно-гигиенических условий ухода за ребенком и квартирой | Минимально-оптимальный |
Оценка: 1. Благоприятный социальный анамнез.
2. Неблагоприятный социальный анамнез
Общее заключение.
Заключение : 1. Отклонений в онтогенезе не обнаружено.
2. Имеются отклонения в онтогенезе (указать какой анамнез, перечислить неблагоприятные факторы)
При первичном патронаже врач должен оценить генеалогический, биологический, социальный анамнезы. Если один из анамнезов или несколько имеют отрицательную характеристику, а все другие критерии, характеризующее здоровье, положительную, то ребенка по состоянию здоровья относят в группу здоровья IIА. При последующих осмотрах, в случае выявления новых параметров, характеризующих анамнезы, производят их переоценку.
Приложение 4
Оценка изменений частоты пульса и артериального давления при пробе
с 20 приседаниями
| Оценка реакции | Пульс, удары за 10 сек | Артериальное давление, мм рт. ст | Дыхание после пробы | |||||
| До пробы | После пробы | Учащение в % | Время возвращения к исходным величинам, мин | Максималь- ное | Минималь- ное | Амплиту- да | ||
| Благоприятная | 10-12 | 15-18 | 25-30 | 1-3 | от +10 до +20 | до - 10 | Увеличение | Без видимых изменений |
| Допустимая | 13-15 | 20-23 | 51-75 | 4-5 | от+25 до +40 | от –10 до – 20 | Увеличение | Учащение на 4-5 дыханий в мин |
| Неблагоприятная | 16 и > | Слабый, появление аритмии | 80 и > | 6 и > | Падение | Без изменения или увеличение | Уменьшение | Одышка при наличии побледнения, жалобы на плохое самочувствие |
Приложение 5
определения группы здоровья в зависимости от характера и степени выраженности некоторых распространенных отклонений в состоянии здоровья.
| Наименование отклонения | Группа здоровья | Клинические критерии | ||
| Сердечно-сосудистая система | ||||
| Функциональный шум в сердце | II | |||
| Юношеская гипертрофия сердца, митральная форма сердца, малое (висячее) сердце. | II | |||
| Тахикардия, брадикардия, синусовая аритмия, экстрасистолия. | II | При отсутствии заболеваний сердца. | ||
| Понижение артериального давления. | II | При снижении систолического АД у детей 8-12 лет до 80-85мм рт.ст., 13-16 лет-до 90-95мм рт.ст. | ||
| Вегетативная дисфункция (НЦД по гипотоническому типу) | III | Снижение систолического АД у детей 8-12 лет ниже 80-85мм рт.ст. и 13-16 лет ниже 90-95мм рт.ст. при наличии повышенной утомляемости, головных болей, лабильности пульса, потливости. | ||
| Вегетативная дисфункция (НЦД по гипертоническому типу) | III | Транзиторные подъемы систолического АД до 135-140мм рт.ст. (редко до 150мм рт.ст.) при наличии вегетативной дисфункции – потливости, тахикардии, субфебрилитета и отсутствии изменений в сосудах глазного дна и на ЭКГ | ||
| Пограничная артериальная гипертония | IV | Продолжительные подъемы систолического АД до 150-160мм рт. ст., уровень лабильный. Диастолическое АД иногда повышается до 85-90мм рт.ст. | ||
| Миокардит неревматической этиологии | III - IV | При полной клинической ремиссии – III гр., при неполной клинической ремиссии - IVгр. | ||
| Острая ревматическая лихорадка | III - IV | Без порока сердца или с пороком, без признаков недостаточного кровообращения (НК), при отсутствии признаков активности ревматического процесса от 1 года до 5 лет – III гр Без порока сердца или с пороком, без признаков НК, в период стихания активности ревм. процесса (от 6 мес. до 1года) – IV гр. С пороком сердца и признаками НК 1 ст. при отсутствии ревм.процесса (от 1 года и > после атаки) - IV гр.. | ||
| Врожденный порок сердца | III - IV | Открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, без признаков НК – III гр. с НК 1 ст.– IV гр. | ||
| Органы дыхания | ||||
| Хронический бронхит | III - VI | |||
| Хроническая пневмония | III - IV | При отсутствии клинических функциональных изменений со стороны органов дыхания и др. систем – III гр., при их наличии – IV гр. | ||
| Бронхиальная астма | III - IV | В межприступном периоде при отсутствии функциональных нарушений различных систем, органов и физического развития – III гр., при их наличии – IV гр. | ||
| Пищеварительная система | ||||
| Кариес зубов | II - III | Кариес средней активности – II гр., высокой активности – III гр. | ||
| Аномалии прикуса | II - III | Начальные формы аномалий прикуса – II гр., значительно выраженные аномалии прикуса–IIIгр. | ||
| Дискинезии желчевыводящих путей | II - III | В стадии стойкой ремиссии – II гр. Кратковременные схваткообразные боли в правом подреберье или в области пупка, возникающие после еды или не связанные с приемом пищи, при мало нарушенном общем состоянии и слабо выраженных объективных данных – III гр. | ||
| Хронический холецистит | III - IV | В стадии стойкой ремиссии – III гр., при наличии клинических признаков субкомпенсации – IV гр. | ||
| Хронический гастрит | III - IV | В стадии полной ремиссии – III гр., в стадии неполной ремиссии – IV гр. | ||
| Хронический гастродуоденит | III - IV | В стадии полной ремиссии – III гр., в стадии неполной ремиссии (незначительные боли в эпигастральной и пупочной области, голодные или спустя 2 часа после приема пищи) при наличии болезненной пальпации пилородуоденальной области – IV гр. | ||
| Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки | III - IV | При стойкой ремиссии – III гр. Боли в подложечной области (голодные и ночные), отрыжка кислым, изжога, рвота, при локальной болезненности в подложенной и пилородуоденальной области, напряжение мышц эпигастральной области – IVгр. | ||
| Хронический колит, энтероколит | III - IV | В стадии ремиссии – III гр., при неопределенных болях по всему животу, снижении аппетита, общей слабости, быстрой утомляемости, похудании, спастическом сокращении кишечника, его вздутии и урчании – IV гр. | ||
| Гельминтоз | II - III | Без признаков интоксикации – II гр., при их наличии – III гр. | ||
| Мочеполовая система | ||||
| Доброкачественная протеинурия при отсутствии заболевания почек | II | |||
| Пиелонефрит хронический | III – IV | При полной ремиссии и сохраненной функции почек – III гр., при неполной ремиссии и частично нарушенной функции почек – IV гр. | ||
| Крипторхизм | III | |||
| Нарушение менструального цикла в период становления мен. функции | II | |||
| Дисменорея | III | |||
| Эндокринная система и обмен веществ | ||||
| Гипертрофия вилочковой железы | II | |||
| Увеличение щитовидной железы I и II ст. | II | Увеличение щитовидной железы I ст. (прощупывается перешеек щитовидной железы и слабо определяются боковые доли), II ст. (железа заметна на глаз при глотании, легко прощупываются боковые доли) до препубертатного и пубертатного периода, без нарушения функции. | ||
| Зоб | III | Увеличение щитовидной железы III ст. и более, нарушение функции | ||
| Диффузный токсический зоб | III - IV | При легкой форме – III гр., при среднетяжелой – IV гр. | ||
| Избыточная масса тела (за счет жироотложения) | II | Превышение массы тела на 10-19 % в связи с избыточным жироотложением | ||
| Ожирение (экзогенно-конституциональное) | III - IV | Ожирение I ст. (превышение массы тела на 20-29% за счет жироотложения) и II ст. (превышение массы тела на 30-49 % за счет жироотложения) – III гр. Ожирение III ст. (превышение массы тела на 50 % и более за счет жироотложения) – IV гр. | ||
| Кожа | ||||
| Аллергические реакции | II | Повторяющиеся кожно-аллергические реакции на пищевые вещества, лекарства и пр. | ||
| Экссудативно-катаральный диатез без явлений экземы | II | |||
| Экзема, дерматит, нейродерматит | III - IV | При ограниченной локализации – III гр. При распространенных кожных изменениях с явлением общей интоксикации – IV гр. | ||
| Система крови | ||||
| Преданемическое состояние | II | Содержание гемоглобина 115 – 111г/л | ||
| Анемия | III – IV | Содержание гемоглобина 110 -108 г/л – III гр.,107 - 80 г/л – IV гр. | ||
| Нервная система | ||||
| Астенические проявления | II | Легкие астенические проявления (утомляемость, головные боли, раздражительность, обидчивость, плаксивость, поверхностный сон и др.), исчезающие после непродолжительного отдыха. | ||
| Патологические привычки | II | Привычка грызть ногти, воротники, дергать волосы, кусать, облизывать губы и др., не понижающие функциональных возможностей организма. | ||
| Речевые нарушения (косноязычие) | II | |||
| Вегетативная (вегетативно-сосудистая) лабильность | II | Соматовегетативные и вегетососудистые нарушения (повышенная потливость, акроцианоз, красный дермографизм, склонность к тахикардии, непереносимость жары и холода, игра вазомоторов), характерные для препубертатного и пубертатного периодов и не нарушающие работоспособности. | ||
| Вегетативная (вегетативно-сосудистая) дисфункция | III - IV | Невротические и неврозоподобные расстройства, выражающиеся перманентными или кризоподобными вегетативными или соматовегетативными нарушениями. При слабовыраженной симптоматике – III гр., при выраженных клинических проявлениях и снижении работоспособности – IV гр. | ||
| Невропатия (врожденная детская нервность) | III | Расстройства сна (трудности засыпания, ночные страхи, прерывистый сон), аппетита, эмоциональная неустойчивость, психомоторная расторможенность. | ||
| Астено- невротический и церебростенический синдром | III - IV | Раздражительность, головные боли, нарушение сна и аппетита. При умеренных и клинических проявлениях – III гр., при выраженных – IV гр. | ||
| Невроз (астенический, истерический невроз, невроз навязчивых состояний) | III - IV | При кратковременных проявлениях – III гр., при длительных – IV гр. | ||
| Логоневроз, энурез, тики, моторная навязчивость | III - IV | При умеренных проявлениях, не снижающих социальную адаптацию, - III гр., при более выраженных – IV гр. | ||
| Патологическое развитие личности, психопатоподобные синдромы, невротическо развитие личности | III - IV | Неправильные формы поведения, квалифицированные детским психоневрозом, группа здоровья – в зависимости от выраженности клинических проявлений | ||
| Последствия органического заболевания центральной или периферической НС | III - IV | Двигательные, чувствительные и координационные нарушения, без снижения функциональных возможностей – III гр., при их снижении – IV гр. | ||
| Гипертензионный-гидроцефальный синдром (врожденный или приобретенный) | III – IV | В стадии устойчивой компенсации и отсутствия клинических проявлений – III гр., при их наличии – IV гр. | ||
| Эпилепсия, эпилептиформный синдром на фоне резидуальных органических поражений головного мозга. | IV | |||
| Задержка психического развития | III | |||
| Умственная отсталость | IV | |||
| Орган зрения | ||||
| Миопия слабой степени, астигматизм. Гиперметропия средней степени, астигматизм | II | Миопическая рефракция от 0,5 до 3,0 Д или гиперметр. рефракция от 3,25 до 6,0 Д в меридиане наивысшей аметропии на лучшем глазу, при остроте зрения с коррекцией не менее 1,0 на каждый глаз | ||
| Миопия средней и высокой степени, астигматизм | III - IV | Миопическая рефракция от 3,25 Д до 6,0 Д в меридиане наивысшей аметропии при остроте зрения с корреляцией от 0,5 до 0,9 на лучшем глазу – III гр. Миопическая рефракция от 8,25 Д и выше на лучшем глазу в меридиане наивысшей аметропии при остроте зрения с коррекцией на лучшем глазу не менее 0,5 – IV гр. | ||
| Гиперметропия высокой степени, астигматизм | III | Гиперметропическая рефракция от 6,25 Д и выше в меридиане наивысшей аметропии при остроте зрения от 0,5 до 0,9 на наилучшем глазу | ||
| Аккомодационное косоглазие | II | Без амблиопии при остроте зрения с коррекцией на оба глаза не менее 1,0 без нарушения бинокулярного зрения | ||
| Неаккомодационное косоглазие | III - IV | С учетом степени аномалии рефракции | ||
| Ухо, горло, нос | ||||
| Аденоидные вегетации | II–III-IV | Небольшие аденоидные вегетации, слегка прикрывающие верхний край хоан и не препятствующие носовому дыханию – II гр. Аденоиды II степени (хоаны прикрываются наполовину) – III гр. Аденоиды III степени (хоаны прикрываются полностью) – IV гр. | ||
| Аденоидит хронический | III | Затрудненное носовое дыхание, постоянный насморк, слизистые выделения по задней стенке глотки, длительный субфебрилитет, частые простудные заболевания | ||
| Гипертрофия небных миндалин II-IIIст. | II - III | При гипертрофии II ст. (миндалины заполняют две трети пространства между небными дужками и язычком) – II гр. При гипертрофии III ст. (миндалины соприкасаются между собой) – III гр. | ||
| Искривление носовой перегородки | II - III | При отсутствии нарушения носового дыхания – II гр., при нарушении носового дыхания – III гр. | ||
| Ларингит хронический | III | Наружный и средний отит – III гр. | ||
| Отит хронический | III – IV | Гнойный эпимезотимпанит – IV гр. | ||
| Ринит хронический | III | |||
| Синусит хронический | III | |||
| Фарингит хронический | III | |||
| Тонзиллит хронический | III - IV | Компенсированная форма (местные изменения небных миндалин и ангины или частые респираторные заболевания в анамнезе без общих патологических проявлений вне обострения) – III гр. Декомпенсированная или токсикоаллергическая форма (местные изменения в миндалинах сопровождаются субфебрилитетом, тонзило-кардиальный синдром и др.) – IV гр. | ||
| Тугоухость | II-III-IV | Односторонняя и двусторонняя I ст. (восприятие шепотной речи от 1 до 5м) – II гр. Односторонняя II ст. (восприятие шепотной речи до 1м) и односторонняя III ст. (шепотная речь не воспринимается), а также двусторонняя II ст. – III гр., III ст. двусторонняя – IV гр. | ||
| Кохлеарный неврит | III – IV | Группа здоровья в зависимости от степени нарушения слуха (см. Тугоухость). | ||
| Физическое развитие | ||||
| Общая задержка физического развития | II | Длина тела меньше, чем М –2σ, отставание в уровне возрастного развития по количеству постоянных зубов, степени оссификации скелета кисти, выраженности вторичных половых признаков (по сравнению с региональными стандартами) при отсутствии эндокринной патологии | ||
| Значительный дефицит массы тела | II | Масса тела меньше, чем М –2σ по региональным стандартам (таблица регрессии) без хронической патологии | ||
| Опорно-двигательный аппарат | ||||
| Нарушение осанки | II | Асимметрия плеч, боковые искривления позвоночника, сутуловатая лордотическая кифотическая выпрямленная осанка. | ||
| Сколиоз | III - IV | Сколиоз I, II ст. (реберное выбухание или мышечный валик, угол искривления основной дуги позвоночника до 10 – I ст., до 30 – II ст.) – III гр. Прогрессирующий сколиоз, а также сколиоз III и IV степени (мышечный валик, реберный горб и угол искривления от 30 до 50 – III ст., и более – IV ст.) – IVгр. | ||
| Уплощение стопы | II | Нарушение опорной поверхности: перешеек стопы, соединяющий область пяточной кости с передней частью стопы, значительно расширен (до 2/3 общего поперечника стопы), на его внутренней стороне пальпаторно обычно определяются компенсаторный мышечный валик; линия наружного края стопы несколько выпукла. Выраженность нарушения уточняется плантограммой. | ||
| Плоскостопие | III | Нарушение опорной поверхности стопы: перешеек, соединяющий область пяточной кости с передней частью стопы, занимает почти всю ширину стопы. |
Таблица 5
Уровень малых аномалий развития
Примечание. Дети с выраженным и высоким уровнем MAP при необходимости подлежат консультации у генетика.Исследования, проведенные на кафедре поликлинической педиатрии РМАПО, показывают, что уровень MAP имеет прогностическое значение для дальнейшего формирования состояния здоровья ребенка. В этой связи его определение является необходимым при клиническом обследовании детей в интернатном учреждении.
Стигмы дизэмбриогенеза (малые аномалии развития )
Особенности формы черепа:– брахицефалия (увеличение поперечного диаметра черепа);
– долихоцефалия (увеличение продольного диаметра черепа);
– плагицефалия (уплощенный свод черепа);
– башенный череп;
– асимметричный череп;
– «ягодицеобразный» череп;
– выступающий затылок;
– другие особенности формы черепа.
Особенности строения глаз и лица:
– микрофтальмия (малые размеры глазного яблока);
– узкая глазная щель;
– эпикант (вертикальная полулунная кожная складка, спускающаяся с верхнего века у внутреннего края глаза);
– птоз (опущение верхнего века);
– гипертелоризм (широко расставленные глаза);
– гипотелоризм (узко расставленные глаза);
– монголоидный разрез глаз (приподнятые наружные углы глазных щелей);
– антимонголоидный разрез глаз (опущенные наружные углы глазных щелей);
– гетерохромия (различный цвет радужки правого и левого глаза или неодинаковая окраска участков радужки одного глаза);
– колобома радужки (дефекты тканей радужки);
– другие особенности строения глаз;
– сросшиеся брови;
– переносица запавшая;
– переносица выступающая;
– переносица широкая;
– прогнатизм (выступающая вперед верхняя челюсть);
– ретрогнатия (сдвиг верхней челюсти кзади);
– микрогнатия (малые размеры верхней челюсти);
– «рыбий (карпий)» рот;
– высокое нёбо;
– короткая уздечка;
– расщепление маленького язычка;
– короткое нёбо;
– искривление носовой перегородки;
– другие особенности строения носогубной области и рта.
Аномалии строения органов слуха:
– гипоплазия отдельных структур раковины уха (недоразвитие);
– гиперплазия отдельных структур раковины уха (увеличение);
– примитивная форма раковин;
– низко расположенные уши;
– высоко расположенные уши;
– приросшая мочка;
– измененный противозавиток;
– «звериное» ухо;
– другие деформации раковины уха.
Особенности строения зубов:
– диастема (чрезмерно широкие промежутки между передними резцами верхней челюсти);
– дисплазия (нарушение развития ткани зубов);
– дистрофичные зубы (нарушение питания тканей зубов);
– другие особенности строения зубов.
Особенности строения шеи:
– короткая шея;
– крыловидные складки;
– очень длинная шея;
– другие особенности строения шеи.
Особенности строения грудной клетки и позвоночника:
– короткое или длинное туловище;
– асимметричная грудная клетка;
– гипертелоризм сосков (широко отставленные друг от друга);
– низкое расположение пупка;
– отсутствие мечевидного отростка;
– раздвоенный мечевидный отросток;
– расхождение прямых линий живота;
– широкое пупочное кольцо;
– другие особенности строения грудной клетки и позвоночника.
Особенности строения конечностей:
– брахидактилия (укорочение пальцев рук или ног);
– арахнодактилия (удлинение и утончение пальцев рук или ног);
– синдактилия (полное или частичное сращение пальцев кисти или стоп);
– полидактилия (увеличение числа пальцев на руках или ногах);
– поперечная складка на ладони;
– клинодактилия (искривление или расположение пальцев косо);
– искривление пальцев;
– короткий большой палец на руках;
– короткий большой палец на ногах;
– укорочение мизинца;
– девиация мизинца (отклонение);
– 4-й палец короче 2-го;
– выступающая пятка;
– плоскопяточные стопы;
– птеродактилия (перепонки между пальцами);
– сандалевидная щель;
– двузубец на стопе;
– трезубец на стопе;
– другие особенности строения кисти и стопы.
Особенности развития мочеполовой системы:
– крипторхизм (отсутствие в мошонке одного или обоих яичек);
– незаращение крайней плоти;
– увеличенный клитор;
– другие особенности развития мочеполовой системы.
Генеалогический анамнез ребенка и его скрининговая оценка
Генеалогический анализ проводится после составления родословной. Родословная должна содержать информацию о родственных отношениях в семье, числе родственников в каждом поколении, их возрасте, состоянии здоровья и причинах смерти.
После составления родословной анализ генеалогического анамнеза проводится в трех основных направлениях:
1) выявление моногенных и хромосомных заболеваний;
2) количественная оценка отягощенности генеалогического анамнеза;
3) качественная оценка отягощенности с выявлением предрасположенности к тем или иным заболеваниям.
Для количественной оценки отягощенности генеалогического анамнеза используется индекс накопления хронических заболеваний в семье пробанда (генеалогический индекс) – I о, разработанный на кафедре поликлинической педиатрии РМАПО (З.С. Макарова). Он определяется по формуле:
Оценка отягощенности генеалогического анамнеза (по I o):
0-0,2 – низкая;
0,3–0,5 – умеренная;
0,6–0,8 – выраженная;
0,9 и выше – высокая.
Дети с выраженной и высокой отягощенностью относятся к группе риска по генеалогическому анамнезу.
Социальный анамнез
Краткая характеристика социального анамнеза и его параметры приведены в табл. 6.
Таблица 6
Параметры социального анамнеза и их краткая характеристика
Группы риска по социальному анамнезу рассматриваются в табл. 7
Таблица 7
Оценка социального анамнеза, выделение групп риска
Примечание. К диспансерной группе риска можно также отнести наличие только таких факторов риска, как отказ от ребенка, лишение родительских прав, ребенок-подкидыш, постоянное избиение ребенка родителями, отсутствие у семьи постоянного места жительства.Полное исследование первого критерия здоровья позволяет выявить и оценить все имеющиеся факторы риска в раннем онтогенезе ребенка, а также осуществить по их совокупности эффективный прогноз последующего формирования здоровья и дальнейшего развития ребенка.
II. Уровень физического развития и степень его гармоничности
Оценка физического развития проводится с учетом общепризнанных возрастных группировок и использованием центильных таблиц. Она зависит от расположения полученных результатов антропометрических измерений в центильных интервалах. При сочетанной оценке длины и массы тела может применяться следующая схема:1) нормальное физическое развитие – положение параметров длины тела в центильных зонах 3–7 и массы тела – в зонах 3–6;
2) отклонение в физическом развитии – положение результатов измерения в центильной зоне 2 говорит о сниженном показателе, в центильной зоне 1 – о низком, в зоне 7 – о повышенном показателе, а в зоне 8 – о высоком.
III. Уровень нервно-психического развития и степень его гармоничности
Уровень нервно-психического развития оценивается по показателям нервно-психического развития, разработанным сотрудниками кафедры поликлинической педиатрии РМАПО (Г.В. Пантюхина, К.Л. Печора, Э.Л. Фрухт) с определением группы развития или группы риска (К.Л. Печора, Фрухт Э.Л.). Данный критерий тесно коррелирует с уровнем соматического состояния здоровья детей раннего возраста и является прогностическим в отношении дальнейшего развития ребенка.IV. Степень резистентности детского организма
Степень резистентности оценивается по числу эпизодов острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение года, предшествующего обследованию. В том случае, если наблюдение было менее продолжительным, оценка резистентности проводится по индексу резистентности (I r), который рассчитывается по формуле:Оценка резистентности:
хорошая – число эпизодов острых заболеваний 0–3 в течение года (I r = 0–0,32);
сниженная – число эпизодов острых заболеваний 4–5 в течение года (I r = 0,33-0,49);
низкая – число эпизодов острых заболеваний в течение года – 6–7 (I r = 0,5–0,6);
очень низкая – число эпизодов острых заболеваний 8 и более в течение года (I r > 0,67).
Ребенок считается часто болеющим, если он в течение года переносит 4 и более острых заболеваний или его индекс резистентности составляет 0,33 и выше.
V. Уровень функционального состояния организма ребенка
Этот критерий оценивается по данным клинического осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования, на основании анализа поведения, а также адаптационных возможностей ребенка.Поведение ребенка является важным индикатором ранних отклонений в здоровье и развитии, еще не получивших манифестное выражение. Показатели поведения , выявленные Э.Л. Фрухт, следующие:
эмоциональное состояние (для детей 1-го года жизни) – положительное, отрицательное, неустойчивое, малоэмоциональное;
настроение (для детей 2–6 лет):
а) бодрое, жизнерадостное – положительно относится к окружающим; охотно контактирует с окружающими, с интересом активно играет; дружелюбен, реакции
эмоционально окрашены, часто (адекватно) улыбается, смеется; нет страхов;
б) спокойное – положительно относится к окружающим, менее контактирует с окружающими по своей инициативе, чем при бодром состоянии; спокоен, активен; реакции менее окрашены эмоционально;
в) раздражительное, возбужденное – плаксивость, раздражительность; неадекватно относится к окружающим; может быть бездеятелен или деятельность неустойчива; может вступать в конфликты, наблюдаются аффективные вспышки возбуждения, озлобленность, крик, резкое покраснение или побледнение в острые эмоциональные моменты;
г) подавленное – вял, бездеятелен, пассивен, неконтактен, замкнут, грустен, может тихо (громко) плакать;
д) неустойчивое – может быть весел, засмеяться и быстро заплакать, вступать в конфликты, быть замкнутым, быстро переходить от одного настроения к другому;
засыпание – спокойное, быстрое, длительное, беспокойное, с воздействием на ребенка, сочетание всех (многих) форм нарушения засыпания;
сон (дневной – ночной) – глубокий, неглубокий, спокойный, беспокойный, прерывистый, длительный (соответствующий возрасту), укороченный, чрезмерно длительный, с воздействиями, сочетание всех (многих) форм нарушения сна;
аппетит – хороший, неустойчивый, плохой, избирательный, повышенный;
поведение во время приема пищи – отказ от пищи, много нелюбимых блюд, мало ест, ест медленно, набирает в рот и не жует, не умеет жевать, сосет пищу, безразличен к еде, ест через силу, ест с жадностью, оставляет (недоедает всегда), сочетание нескольких форм нарушения аппетита;
характер бодрствования – активный, малоактивный, пассивный;
взаимоотношения со взрослыми
взаимоотношения с детьми – положительные, отрицательные, отсутствие взаимоотношений, инициативные, ответные, неустойчивые, сочетание нескольких форм;
отрицательные привычки (автоматизм, стереотипы) – нет отрицательных привычек; сосет пустышку, палец, язык, губу, одежду, раскачивается, выдергивает, крутит волосы, шмыгает носом, наморщивает лоб или нос, часто моргает, онанирует и др., агрессивен – кусается, царапается, дерется и др., сочетание нескольких форм;
другие индивидуальные особенности – контактен, доброжелателен, груб, жесток, ласков, навязчив, любознателен, очень интересуется окружающими, не интересуется окружающими, инициативен, деятелен, легко обучаем, необучаем, нелюбознателен, безынициативен, двигательно расторможен, заторможен, подвижен, уравновешен, медлителен, вынослив, легко утомляем, долго убирает игрушки, долго одевается, боится темноты, животных, неизвестности и пр., сочетание нескольких форм.
Оценка поведения и выделение групп риска
Без отклонений.
Незначительные отклонения (группа внимания) – отклонение по одному показателю.
Умеренные отклонения (группы риска) – отклонения в поведении по двум-трем показателям.
Выраженные отклонения (группа высокого риска) – отклонения в поведении по четырем-пяти показателям.
Значительные отклонения (диспансерная группа риска) – отклонения в поведении по шести и более показателям.
Адаптационные возможности детей раннего возраста можно оценить по особенностям течения адаптации к изменившимся микросоциальным условиям, в частности, к поступлению в дом ребенка. Выраженность, полиморфизм и цикличность клинических проявлений у детей первых лет жизни позволяют расценить ее как «адаптационную болезнь» (по данным З.С. Макаровой).
Классификация адаптации
По типу
1. Функциональные нарушения центральной нервной системы (отклонения в поведении и соматовегетативные отклонения).
2. Снижение резистентности (повторные острые заболевания и соматовегетативные отклонения).
3. Смешанный тип (отклонения в поведении, повторные острые заболевания и соматовегетативные отклонения).
По течению
1. Острое
(до 30 дней).
2. Подострое
(30-120 дней).
3. Рецидивирующее
(в течение года отмечаются периоды улучшения, чередующиеся с возобновлением прежней клинической симптоматики).
По тяжести
1. Легкая
(незначительные отклонения в поведении, отсутствие острых заболеваний или редкие, без осложнений, I оз = 0 – 0,4; отсутствие соматовегетативных отклонений).
2. Средней тяжести
(выраженные отклонения в поведении. Но не требующие медикаментозной коррекции; повторные острые заболевания без осложнений I = 0,5 – 0,9; небольшие соматовегетативные отклонения).
3. Тяжелая
(выраженные отклонения в поведении, требующие медикаментозной коррекции, консультации у психоневролога; частые острые заболевания с осложнениями, I оз =1,0 – 1,75; выраженные соматовегетативные отклонения).
Стадии адаптации
1. Выраженные клинические проявления (острый период).
2. Обратное развитие симптомов.
3. Адаптированность.
VI. Наличие или отсутствие хронических заболеваний, врожденных пороков развития, функциональных или морфофункциональных отклонений в состоянии здоровья
Критерий оценивается по результатам клинических осмотров педиатра, заключений специалистов, а также дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.Комплексную оценку состояния здоровья детей в доме ребенка осуществляет врач-педиатр на основании исследования всех перечисленных шести критериев, результатов обследований, данных лабораторных и инструментальных методов, а также заключений специалистов. Им дается заключение о принадлежности ребенка к одной из пяти имеющихся групп здоровья.
В соответствии с выраженностью клинических проявлений, уровнем компенсаторных возможностей и степенью нарастания риска формирования хронических заболеваний в пределах II группы здоровья выделяются ПА, ПБ и ПВ группы (табл. 8).
Таблица 8
Критерии выделения групп ПА, ПБ и ПВ в пределах II группы здоровья (З.С. Макарова)
Остановимся более подробно на характеристике пяти групп здоровья, являющихся результирующими комплексной оценки, проводимой педиатром дома ребенка, и отражающими уровень индивидуальной «меры здоровья» каждого конкретного ребенка.
I группа здоровья – здоровые дети, не имеющие отклонений ни по одному из шести основных критериев здоровья;
IIА группа здоровья – дети, имеющие отклонения только по первому (обусловливающему здоровье) критерию здоровья (дизонтогенетические нарушения, отягощенность генеалогического и/или социального анамнеза); в качестве маркера может выступать превышение порога малых аномалий развития;
IIБ группа здоровья – дети с функциональными и морфофункциональными отклонениями в состоянии здоровья, не имеющими выраженных клинических проявлений, с сохранением или небольшим снижением компенсаторных и адаптационных возможностей. Например:
снижение резистентности с увеличением числа эпизодов острых заболеваний в течение года до 4–7 (I r = 0,33 – 0,6);
снижение адаптационных возможностей с развитием адаптационной болезни, протекающей в среднетяжелой форме;
наличие отклонений в физическом развитии: повышенная (центильная зона 7) или сниженная (центильная зона 2) масса тела; сниженная длина тела (центильная зона 2);
наличие отклонений в нервно-психическом развитии (отставание в развитии на один эпикризный срок – II группа развития; высокое развитие – опережение в развитии более чем на два эпикризных срока);
незначительные или умеренные отклонения в поведении;
преданемические состояния (снижение гемоглобина до нижних границ нормы);
функциональный сердечный шум;
дисбактериоз кишечника в стадии компенсации или субкомпенсации (I, II степень);
рахит I степени, начальные проявления;
аномалии конституции (диатезы);
незначительные проявления пищевой, лекарственной аллергии;
аденоиды I степени; гипертрофия миндалин I–II степени;
перинатальная энцефалопатия без выраженных клинических проявлений и т. д.
IIВ группа здоровья – дети с функциональными и морфо-функциональными отклонениями в состоянии здоровья, сопровождающимися манифестными клиническими проявлениями, снижением компенсаторных и адаптационных возможностей. Например:
снижение резистентности с увеличением числа эпизодов острых заболеваний до 8 и более в течение года(I r = 0,67 и выше);
снижение адаптационных возможностей с развитием адаптационной болезни, протекающей в тяжелой форме, а также имеющей рецидивирующее течение;
наличие отклонений в физическом развитии: высокая (центильная зона 8) или низкая (центильная зона 1) масса тела; высокая (центильная зона 8) или низкая (центильная зона 1) длина тела (при отсутствии эндокринной патологии);
наличие отклонений в нервно-психическом развитии (отставание в развитии на 2 и более эпикризных срока – группа развития 3–4);
выраженные или значительные отклонения в поведении, развитие невротических или неврозоподобных нарушений (страхи, патологические привычные действия, энурез, тики и т. д.);
анемия легкой степени;
малые аномалии сердца (открытое овальное окно, аномально расположенная хорда);
дисбактериоз кишечника в стадии декомпенсации (II, III степень);
рахит I–II степени;
проявления пищевой, лекарственной аллергии, сохраняющиеся в течение длительного времени (1–2 года);
аденоиды I–II, II степени без явлений аденоидита, гипертрофия миндалин II, II–III степени;
перинатальная энцефалопатия с манифестными клиническими проявлениями и т. д.
III группа здоровья – дети, имеющие хронические заболевания в стадии компенсации.
IV группа здоровья – дети, имеющие хронические заболевания в состоянии субкомпенсации.
V группа здоровья – дети, имеющие хронические заболевания в состоянии декомпенсации. Дети с ограниченными возможностями.
Приведенные основные критерии и методы комплексной оценки состояния здоровья детей раннего возраста, а также более детальная дифференциация II группы здоровья (группы риска) обеспечивают, кроме общепринятого, клинический подход с определением индивидуального уровня, «меры здоровья» каждого конкретного ребенка, находящегося под наблюдением педиатра в доме ребенка, а также позволяют осуществить прогноз его последующего развития с назначением адекватных профилактических и оздоровительно-реабилитационных мероприятий и оценить эффективность реабилитационных воздействий с последующим анализом эффективности.
2. Особенности здоровья детей, воспитывающихся в доме ребенка
По данным официальной статистики (Доклад «О состоянии здоровья детей в Российской Федерации по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 года») в период с 1992 по 2002 г. число детей, воспитывающихся в домах ребенка, увеличилось на 10 %. При этом число домов ребенка уменьшилось (с 257 до 249) за счет сокращения маломощных учреждений и создания более крупных, число мест в которых составляет от 100 до 160. В настоящее время в 249 домах ребенка России воспитывается 19337 детей. Большинство детей, поступающих на воспитание в дома ребенка, – социальные сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей (75,87 %); дети, переданные от родителей, составляют 24,13 %. Число же истинных сирот в течение многих лет не превышает 10 %. Удельный вес детей-сирот, детей, чьи родители лишены родительских прав и родители которых неизвестны в период с 1992 по 2002 г. вырос в 1,6 раза. Постоянно увеличивается число «отказных» детей. Исследования, проведенные на кафедре поликлинической педиатрии РМАПО, показали, что среди детей с ограниченными возможностями так называемых отказных воспитанников более 80 %.
Анализ возрастного состава показал, что более 60 % детей принимаются в интернатное учреждение на первом году жизни. Доля детей первого года жизни за 10 лет выросла в 1,4 раза.
Большинство воспитанников домов ребенка имеют отягощенный социально-биологический анамнез. По данным М.В. Лещенко, 85,4 % матерей и 80,3 % отцов регулярно употребляют алкоголь, около 40 % матерей курят. В неблагоприятном для деторождения возрасте к моменту рождения ребенка находились 46,9 % матерей. Скудность анамнестических данных не позволяет в полной мере оценить генетический «груз» воспитанников домов ребенка, однако по крайней мере у 34,6 % детей матери страдают психоневрологическими заболеваниями.
При поступлении в дом ребенка у большинства детей отмечается неблагоприятный биологический анамнез. Осложненное течение антенатального периода(в соответствии с сопровождающей ребенка медицинской документацией) отмечалось почти в 70 % случаев, интранатального – у 60,8 % детей. Наблюдается тенденция роста числа женщин (социально неблагополучных), не наблюдающихся в женской консультации в период беременности, а также увеличения количества домашних родов. Несомненно, эти обстоятельства являются серьезными факторами риска для здоровья детей. В последние годы увеличилось количество детей, поступающих на воспитание от матерей, страдающих инфекциями, передающимися половым путем, что является медицинской и социальной проблемой, поскольку требует верификации диагноза внутриутробной инфекции и дифференцированного подхода к ведению таких детей.
Отмеченные особенности биологического и социального анамнеза объясняют высокий процент преждевременно рожденных детей среди воспитанников домов ребенка. По данным М.В. Лещенко, недоношенные составляют 36,6-48,8 % (в зависимости от региона), при этом глубоко недоношенные – 5,7 %. Выше, чем в популяции в целом, и количество детей, имеющих задержку внутриутробного развития (более 50 % всех недоношенных). Отмечается высокий уровень заболеваемости периода новорожденности, который составляет 1890 на 1000 детей, что превышает таковой в популяции. Патология периода новорожденности отмечается почти у 80 % детей. Приведенные показатели представляются закономерными, учитывая высокую степень отягощенности биологического и социального анамнеза у этих детей.
Неблагополучие периода раннего онтогенеза отражается у большинства детей в высоком уровне стигматизации: 63,7 % воспитанников имеют 8–9 стигм, 20 % – 10 и более признаков нарушения онтогенетического развития. Особую значимость для эффективной диагностической, профилактической, лечебной и реабилитационной работы приобретает знание врачами домов ребенка особенностей онтогенеза поступающих на воспитание детей.
Согласно материалам, представленным в Докладе «О состоянии здоровья детей в Российской Федерации по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 года», удельный вес воспитанников, отстающих в физическом развитии, составляет 55 %. Проведенная оценка физического развития детей выявила, что лишь 28,3 % детей при поступлении имеют нормальное физическое развитие. Различие связано, по-видимому, с более детальным обследованием детей.
Основным неблагополучием является дефицит длины, имеющийся у 27,3 % воспитанников, низкие росто-весовые показатели – у 30,3 %. Изучение динамики физического развития выявило, что к концу пребывания детей в доме ребенка нормальное гармоничное физическое развитие имеют лишь 33,3 % детей, у 43,3 % наблюдается дефицит длины тела. Кроме того, нарушения осанки имеют 60,2 % воспитанников, неправильное формирование свода стопы – 62 % детей в возрасте старше четырех лет. Для большинства воспитанников домов ребенка характерна диспропорция объемных размеров туловища, верхних и нижних конечностей. Факторами, определяющими нарушения физического развития, являются нарушения закладки и созревания мышечной и костной ткани во внутриутробный период онтогенеза, последующая дизрегуляция развития со стороны перинатально поврежденной центральной нервной системы, недоношенность значительного числа воспитанников, распространенность «фоновой» патологии (анемия, рахит и т. п.). Вероятно, нарушения в физическом развитии можно трактовать как возможные последствия перинатального повреждения нервной системы у детей с отягощенным биологическим анамнезом, формирующиеся в условиях воспитания в доме ребенка.